Le ministre britannique de la Santé Sajid Javid a présenté ses excuses ce mercredi 30 mars 2022, au nom du gouvernement après la publication d’un rapport révélant que la mort de 200 bébés dans un hôpital du nord-ouest de l’Angleterre aurait pu être évitée avec des soins adéquats et sans obstination à éviter les césariennes.

https://twitter.com/sajidjavid/status/1509210274586411018?s=20&t=ro2C0wI6RelAWgbfzClwVw

Déclaration du secrétaire d’État à la Santé et aux Affaires sociales d’Angleterre, Sajid Javiddans le rapport Ockenden : « Monsieur le Président, avec votre permission, j’aimerais faire une déclaration sur le rapport Ockenden.

Cet examen indépendant a été mis en place en 2017 en réponse aux préoccupations des familles endeuillées concernant la maternité au Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust.

Son champ d’application initial était de couvrir les cas de 23 familles, mais depuis qu’il a commencé, malheureusement, de nombreuses autres familles ont signalé des inquiétudes.

En raison de ce nombre tragiquement élevé de cas et de l’importance de ce travail pour la sécurité des patients, les premières conclusions ont été publiées dans un rapport initial en décembre 2020. Nous avons accepté toutes les recommandations de ce premier rapport et le NHS les fait maintenant avancer.

Aujourd’hui, le deuxième et dernier rapport a été publié.

Il s’agit de l’une des plus grandes enquêtes relatives à un seul service dans l’histoire du NHS, qui examine les expériences de près de 1 500 familles, de 2000 à 2019. J’aimerais informer la Chambre des conclusions de ce rapport, puis passer à les actions que nous prenons en conséquence.

Ce rapport brosse un tableau tragique et déchirant des échecs répétés des soins pendant deux décennies, qui ont entraîné des traumatismes inimaginables pour tant de personnes.

Plutôt que des moments de joie et de bonheur pour ces familles, leur expérience des soins de maternité a été une tragédie et une détresse et les effets de ces échecs ont été ressentis à travers les familles, les communautés et les générations. Les cas mentionnés dans ce rapport sont frappants et profondément bouleversants. Sur douze cas où une mère est décédée, le rapport conclut que dans les trois quarts de ces cas, les soins auraient pu être « sensiblement améliorés ».

Il a également examiné 44 cas de HIE une lésion cérébrale causée par la privation d’oxygène. Les deux tiers de ces cas présentaient des « préoccupations importantes et majeures » dans les soins prodigués à la mère. Et le rapport indique que sur près de 500 cas de mortinaissance, un sur quatre s’est avéré avoir des problèmes majeurs en matière de soins de maternité qui, s’ils étaient gérés de manière appropriée, « pourraient ou auraient » entraîné un résultat différent.

Lorsque j’ai rencontré Donna Ockenden la semaine dernière, elle m’a parlé des oublis de base à tous les niveaux des soins aux patients. Y compris un cas où des informations cliniques importantes ont été conservées sur des Post-it qui ont ensuite été balayés dans la poubelle par des nettoyeurs avec des conséquences tragiques pour un nouveau-né et sa famille. De plus, il y a eu des cas répétés où le Trust n’a pas entrepris d’enquêtes sur des incidents graves et où des enquêtes ont eu lieu, elles n’ont pas suivi les normes auxquelles on aurait pu s’attendre.

Ces défaillances persistantes se sont poursuivies jusqu’en 2019 et de multiples opportunités de les résoudre ont été ignorées, y compris par le conseil d’administration qui était responsable de ces services.

Les examens d’organismes externes n’ont pas permis d’identifier les soins de qualité inférieure qui avaient lieu et certaines des conclusions ont donné de fausses assurances sur les services de maternité au Trust.

Le CQC n’a évalué les services de maternité comme inadéquats pour la sécurité qu’en 2018, ce qui est inacceptable compte tenu des énormes lacunes en matière de soins décrites dans ce rapport.

Le rapport met également en évidence de graves problèmes de culture au sein de la Fiducie. Par exemple, les deux tiers du personnel ont été interrogés et ont signalé avoir été témoins de cas d’intimidation et certains membres du personnel ont cessé de coopérer avec le rapport dans les semaines suivant sa publication. Le premier rapport concluait déjà – et je cite – qu’« il existait une culture au sein du Trust pour maintenir les taux de césarienne bas parce qu’ils étaient perçus comme l’essence même de bons soins de maternité ». Et le rapport d’aujourd’hui ajoute que – et je cite à nouveau – « de nombreuses femmes pensaient que tout écart par rapport à la normalité signifiait qu’une césarienne était nécessaire et cela leur a ensuite été refusé par le Trust ».

Monsieur le Président, il est juste que le Collège royal des obstétriciens et gynécologues et le Collège royal des sages-femmes aient récemment déclaré qu’ils regrettaient leur campagne pour les naissances dites normales. Il est essentiel que, dans tous les services de maternité, nous nous concentrions sur des soins sûrs et personnalisés où la voix de la mère est entendue partout.

Le rapport montre un échec systémique à écouter les familles touchées, dont beaucoup avaient obstinément persisté à soulever des problèmes pendant plusieurs années. Une mère a dit qu’elle se sentait comme une « voix solitaire dans le vent ». Les familles endeuillées ont déclaré au rapport qu’elles avaient été traitées d’une manière qui manquait de sensibilité et d’empathie et, épouvantablement, dans certains cas, le Trust a blâmé ces mères pour le traumatisme qu’elles avaient subi. Selon les mots de Donna Ockenden, le Trust « n’a pas fait d’enquête, n’a pas appris et n’a pas réussi à s’améliorer ».

Nous confions nos soins au NHS, souvent lorsque nous sommes les plus vulnérables. En retour, nous attendons les normes les plus élevées que j’ai vues avec ma propre famille, les soins brillants que les services de maternité du NHS peuvent offrir. Mais lorsque ces normes ne sont pas respectées, nous devons agir avec fermeté et les échecs de soins et de compassion qui sont énoncés dans ce rapport n’ont absolument pas leur place dans le NHS.

À toutes les familles qui ont tant souffert : je suis désolé.

Le rapport montre clairement que vous avez été abandonné par un service qui était là pour vous aider, vous et vos proches, à apporter la vie dans ce monde. Nous apporterons les changements qui, selon le rapport, sont nécessaires, tant au niveau local que national.

Monsieur le Président, je sais que les honorables parlementaires et les familles qui ont souffert voudraient être rassurés quant au fait que les responsables de ces manquements graves et répétés seront tenus responsables.

Je suis sûr que la Chambre comprendra qu’il n’est pas approprié que je nomme des personnes à ce stade-ci. Cependant, je tiens à rassurer les Honorables Parlementaires sur le fait qu’un certain nombre de personnes qui travaillaient au Trust au moment des faits ont été suspendues ou radiées du registre professionnel et que des membres de la haute direction ont également été démis de leurs fonctions. Il y a aussi une enquête policière active – Operation Lincoln – qui examine environ 600 cas. Étant donné qu’il s’agit d’une enquête en direct, je suis sûr que les honorables députés reconnaîtront que je ne suis pas en mesure de commenter davantage à ce sujet.

Le rapport d’aujourd’hui reconnaît que depuis la publication du rapport initial en 2020, nous avons pris des mesures importantes pour améliorer les soins de maternité. Cela comprend 95 millions de livres sterling de services de maternité à travers l’Angleterre pour stimuler la main-d’œuvre maternelle, pour financer des programmes de formation, de développement et de leadership. Le deuxième rapport formule une série de recommandations supplémentaires. Il contient 66 pour le Trust local, 15 pour le NHS au sens large et 3 pour moi en tant que secrétaire d’État.

Le Trust local, le NHS England et le ministère de la Santé et des Affaires sociales accepteront les 84 recommandations. Plus tôt dans la journée, j’ai parlé au directeur général du Trust, qui n’était pas en poste pendant la période examinée dans le rapport. J’ai clairement indiqué à quel point je prenais ce rapport au sérieux et les échecs qui ont été découverts et j’ai insisté sur le fait que les recommandations doivent être mises en œuvre rapidement. Mais comme l’indique le rapport, il y a des leçons plus larges qui doivent également être tirées et il contient une série d’actions qui devraient être prises en compte par toutes les fiducies qui fournissent des services de maternité. J’ai demandé à NHS England d’écrire à toutes ces fiducies, leur demandant de s’évaluer par rapport à ces actions et NHS England établira un plan de livraison renouvelé qui reflète ces recommandations.

Je fais également avancer les recommandations spécifiques que Donna Ockenden m’a demandé de mettre en place. Le premier est la nécessité d’élargir encore les effectifs de la maternité. Il y a quelques jours à peine, le NHS a annoncé une augmentation de financement de 127 millions de livres sterling pour les services de maternité dans toute l’Angleterre. Cela renforcera encore plus la main-d’œuvre en maternité et financera également des programmes visant à renforcer le leadership, la rétention et le capital pour les soins de maternité néonatals.

Deuxièmement, nous donnerons suite à la recommandation de créer un groupe de travail indépendant du programme de transformation de la maternité sous la direction conjointe du Collège royal des sages-femmes et du Collège royal des obstétriciens et gynécologues.

Enfin, Donna Ockenden a déclaré qu’elle approuvait les propositions que j’ai annoncées en janvier pour créer une autorité sanitaire spéciale pour poursuivre le programme d’enquête sur la maternité actuellement géré par la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé. Encore une fois, nous ferons avancer ses propositions et le SHA commencera ses travaux à partir d’avril de l’année prochaine.

Je tiens à remercier Donna Ockenden et toute son équipe pour l’approche médico-légale et compatissante qu’elle a adoptée tout au long de cette enquête pénible. Ce rapport a enfin donné une voix aux familles qui ont été ignorées et si gravement lésées et il fournit un plan précieux pour la sécurité et les soins de maternité sécuritaires dans ce pays pour les années à venir.

Enfin, Monsieur le Président, je voudrais rendre hommage aux familles dont le plaidoyer inlassable a contribué à la mise en place de cet examen. Je ne peux pas imaginer à quel point il a dû être difficile pour eux de se manifester et de raconter leurs histoires et ce rapport témoigne du courage et de la force d’âme dont ils ont fait preuve dans les circonstances les plus éprouvantes.

Ce rapport est un récit dévastateur de chambres vides, de familles privées et d’êtres chers enlevés avant l’heure. Nous agirons rapidement afin qu’aucune famille n’ait à vivre la même douleur à l’avenir.

Je recommande cette déclaration à la Chambre.

Publié le 30 mars 2022″